IPE: Wenn Erfahrung nicht schützt

Fallvignette: Ein 49-jähriger, sehr erfahrener Taucher unternahm im Herbst einen Tauchgang in einem Schweizer See mit seinem Rebreather (JJ-CCR). Die Wassertemperatur betrug rund 10 °C. Bereits nach etwa 10 Minuten verspürte er eine zunehmende Atemnot, die sich rasch verschlechterte. Nach ungefähr 20 Minuten musste er den Tauchgang notfallmässig abbrechen.

Der Taucher war in der Nullzeit geblieben (maximale Tiefe 30 m, O₂-Setpoint 1.3 bar). An der Oberfläche war er aufgrund der schweren Atemnot nicht mehr in der Lage, sein Equipment selbst abzulegen. Seine Buddies halfen ihm aus dem Wasser, verabreichten Sauerstoff und alarmierten den Rettungsdienst.

Auf der Notfallstation zeigte sich im Thoraxröntgen ein ausgeprägtes Lungenödem. Der Patient wurde auf die Intensivstation aufgenommen, wo sich der Zustand innerhalb von zwei Tagen deutlich besserte, sodass er nach Hause entlassen werden konnte.

Tauchplatz "Strassenlaterne", Walensee

Die in den folgenden Wochen durchgeführten Abklärungen ergaben:

• normale links- und rechtsventrikuläre Funktion in der Echokardiographie (Herzultraschall) ohne PFO

• normale Leistungsfähigkeit in der Ergometrie

• normale Lungenfunktion

In der Vorgeschichte war eine medikamentös gut eingestellte, arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) bekannt.

Was war passiert?

Das klinische Bild ist typisch für ein Immersionslungenödem:

• akute Atemnot unter Wasser

• rasche Verschlechterung

• radiologisch nachgewiesenes Lungenödem

• vollständige Rückbildung innerhalb kurzer Zeit

• fehlende strukturelle Herz- oder Lungenerkrankung

Das IPE

Von einem Lungenödem spricht man, wenn Flüssigkeit aus den Lungenkapillaren in die Alveolen (Lungenbläschen) übertritt. Beim Immersions-Lungenödem (Immersion Induced Pulmonary Edema, IPE) geschieht dies während des Aufenthalts im Wasser.

Umverteilung von Blut in den Brustraum

Die Pathophysiologie des IPE ist nicht abschliessend geklärt, man geht von folgendem Pathomechanismus aus: Beim Eintauchen in Wasser kommt es durch den hydrostatischen Druck zu einer Umverteilung von Blut aus den Extremitäten und dem Bauchraum in Herz und Lunge. Kaltes Wasser verstärkt diesen Effekt zusätzlich durch eine periphere Vasokonstriktion (Gefässverengung). Der Druck in den pulmonalen Gefässen steigt an, wodurch Flüssigkeit in die Alveolen austritt. Der resultierende Gasaustausch-Defekt führt zu Hypoxie (Sauerstoffmangel) und stellt immer eine potenziell lebensbedrohliche Situation dar.

Obwohl kaltes Wasser ein wichtiger Risikofaktor ist, tritt ein IPE auch in warmen Gewässern auf. Es wird nicht selten bei physisch fitten Männern beobachtet, etwa bei Militärtauchern oder Triathleten. Körperliche Anstrengung scheint das Auftreten zusätzlich zu begünstigen.

Neben Alter und vorbestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen scheint das weibliche Geschlecht ein weiterer Risikofaktor für das Auftreten eines IPE zu sein.

Das IPE kann auch völlig gesunde und gut trainierte Personen ohne Vorwarnung treffen.

Spezifische Risikofaktoren beim Tauchen

Ein spezifischer Faktor beim Tauchen ist das Atmen gegen einen negativen Atemdruck, bei dem der Wasserdruck auf den Brustkorb höher ist als der Druck des eingeatmeten Gases.

Beim Gerätetauchen ist die Atemmechanik wesentlich vom Trimm abhängig. Eine möglichst horizontale Wasserlage sorgt dafür, dass der hydrostatische Druck auf die Lunge dem Druck entspricht, unter dem das Atemgas vom Gerät abgegeben wird. Dadurch entsteht kein relevanter Druckgradient, und die Einatmung erfolgt ohne zusätzlichen Unterdruck.

Ungünstig sind hingegen aufrechte oder halb-aufrechte Positionen, bei denen der Atemregler oberhalb der Lunge liegt. In dieser Situation muss in der Lunge ein zum Regulator relativ tieferer Druck erzeugt werden, um eine Einatmung zu ermöglichen. Dadurch fällt der Druck in den Alveolen unter den Lungenkapillardruck, wodurch Flüssigkeit aus den Gefässen in die Alveolen «gesaugt» wird. Besonders ausgeprägt ist dieser Effekt beim CCR-Tauchen mit rückenseitig hoch montierten Gegenlungen, da hier der hydrostatische Druck auf die Lunge höher ist als der Druck im Atemsystem. Der daraus resultierende negative Einatemdruck begünstigt auch hier einen Flüssigkeitsübertritt aus den pulmonalen Kapillaren in die Alveolen und damit die Entstehung eines Lungenödems.

Ein solcher negativer Atemdruck kann zudem beim Schnorcheln, bei Fehlfunktionen des Atemreglers, bei zu geringem Ansprechen des ADV (Automatic Diluent Valve) und dadurch zu geringer Füllung des Loops beim Tauchen mit Rebreathern, bei hoher Atemgasdichte in grossen Tiefen sowie durch enge Tauchanzüge oder strammes Gurtzeug entstehen und das Risiko zusätzlich erhöhen.

Unterschätzte Häufigkeit und klinische Zeichen

Die Häufigkeit von IPE ist unklar und wird wahrscheinlich unterschätzt. Besonders gefährdet sind Personen mit Herzerkrankungen, doch auch Gesunde können betroffen sein. An ein IPE sollte immer gedacht werden bei Atemnot, Husten, schaumigem Auswurf oder Bluthusten während oder kurz nach dem Schwimmen oder Tauchen. Nicht selten werden diese Symptome fälschlich als Dekompressionskrankheit, Barotrauma oder (Beinahe-)Ertrinken interpretiert.

Rasches Handeln ist entscheidend

Bei Verdacht auf ein IPE muss das Wasser sofort verlassen werden. Treten Symptome unter Wasser auf, ist unverzüglich aufzutauchen. An der Wasseroberfläche sollte möglichst viel Gewicht abgelegt werden, um die Immersion zu reduzieren. An Land erfolgt eine Oberkörperhochlagerung und die Gabe von hochdosiertem Sauerstoff (ca. 15 l/min über Maske mit Reservoir). Der Rettungsdienst ist grosszügig zu alarmieren, und eine ärztliche Notfallbeurteilung ist in jedem Fall erforderlich, insbesondere zum Ausschluss einer akuten Herzerkrankung.

Was ist dem Taucher hinsichtlich seiner zukünftigen Tauchtauglichkeit zu raten?

Beim geschilderten Ereignis handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um ein Immersions-Lungenödem (IPE). Entscheidend ist dabei leider nicht das unauffällige Ergebnis der nachfolgenden kardiologischen und pneumologischen Abklärungen, sondern die Tatsache, dass ein IPE bereits aufgetreten ist. Bereits das Auftreten eines IPE ist für sich genommen mit einem deutlich erhöhten Wiederholungsrisiko verbunden, was in der Literatur gut dokumentiert ist. Rezidive können jederzeit, häufig früher und teilweise schwerer auftreten – auch unter scheinbar günstigeren Bedingungen – und sind nicht zuverlässig vorhersehbar. Präventive Massnahmen können dieses Risiko leider nicht verlässlich eliminieren.

Wer einmal ein IPE erlitten hat, hat auch in Zukunft ein deutlich erhöhtes Risiko für ein erneutes Ereignis.

Das Joint Position Statement der South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) und des UK Diving Medical Committee (UKDMC) stuft das Immersions-Lungenödem daher als so gravierend und das Rezidivrisiko als so hoch ein, dass nach einem erlebten IPE ausdrücklich von weiterem Tauchen abgeraten wird. Begründet wird dies damit, dass das Risiko eines erneuten Ereignisses unter Wasser nicht in akzeptabler Weise reduziert werden kann und ein solches Ereignis potenziell lebensbedrohlich ist.

Gleichzeitig erfordert die Beratung stets eine differenzierte individuelle Beurteilung, bei der die konkreten Umstände des Ereignisses berücksichtigt werden sollten, etwa eine hohe Atemgasdichte oder das CCR-Tauchen mit rückenseitig montierten Gegenlungen. Diese Faktoren ändern die grundsätzliche Risikoabschätzung nicht, sind jedoch wichtig für eine transparente, fachlich fundierte und nachvollziehbare Entscheidungsfindung.

Diese Empfehlung ist für Betroffene häufig enttäuschend, stellt jedoch keine Sanktion, sondern eine präventive, sicherheitsorientierte medizinische Entscheidung dar. Entscheidend ist zudem, dass Taucherinnen und Taucher klar und unmissverständlich über das hohe Wiederholungsrisiko aufgeklärt werden.

Das frühzeitige Erkennen eines IPE und die klare Abgrenzung gegenüber anderen Tauchzwischenfällen, insbesondere gegenüber Barotrauma oder Dekompressionskrankheit, mit denen es nicht selten verwechselt wird, sind daher von zentraler Bedeutung für die Sicherheit der Betroffenen.