Fallvignette: DCS, CCR und PFO

Ein 50-jähriger Taucher unternahm in einem Schweizer See einen Tauchgang mit seinem Closed-Circuit-Rebreather (CCR). Geplant war ein Tieftauchgang auf rund 55 Meter mit einer Grundzeit von etwa 20 Minuten (Zeit bis zum Verlassen der Tiefe). Als Diluent kam Pressluft zum Einsatz, bei einem konstanten Sauerstoffpartialdruck von 1,3 bar. Der letzte Dekompressionsstopp erfolgte auf 6 Metern.

Der Taucher hielt sich an sämtliche Dekompressionsverpflichtungen und beendete den Tauchgang nach insgesamt 54 Minuten. Rund 30 Minuten nach dem Auftauchen traten jedoch plötzlich ausgeprägte Schwindelbeschwerden auf. Die Tauchpartner reagierten korrekt und alarmierten umgehend die Notrufzentrale. Der Betroffene wurde zur hyperbaren Sauerstofftherapie in eine Druckkammer verlegt.

Marmorera-See. Foto: Karin Aggeler

Nach der dritten Kammerfahrt verschwanden die Symptome vollständig. Nach insgesamt sechs Druckkammersitzungen konnte der Taucher beschwerdefrei nach Hause entlassen werden. In der weiteren Abklärung wurde ein offenes Foramen ovale (PFO) nachgewiesen. Ein interventioneller Verschluss wurde empfohlen, vom Taucher jedoch abgelehnt – er möchte keinen Eingriff am Herzen. Er  will weiterhin mit seinem Rebreather tauchen.

Was ist hier passiert, und was ist ihm zu raten?

Diagnose: Dekompressionssyndrom des Innenohres (IEDCS)

Die behandelnden Hyperbarmediziner stellten die Diagnose eines Dekompressionssyndroms des Innenohres (Inner Ear Decompression Syndrome, IEDCS). Das Innenohr gilt als besonders empfindlich gegenüber Gasblasen. Wie bei allen Formen des Dekompressionssyndroms treten die Symptome typischerweise nach dem Tauchgang, meist innerhalb der ersten 30 Minuten auf – genau in jener Phase, in der die Gewebeübersättigung am höchsten ist.

Ein enger Zusammenhang besteht zwischen IEDCS und dem Vorliegen eines offenen Foramen ovale. Gelangen Gasblasen aus dem venösen in den arteriellen Kreislauf, können sie auf einem längeren Weg zu den Organen schrumpfen und dadurch unschädlich werden. Ist dieser Weg jedoch kurz – etwa bei einem PFO – erreichen die Blasen schneller ein Zielorgan wie das Innenohr.

Dort treffen sie aufgrund der besonderen anatomischen und physiologischen Eigenschaften auf ein stark inertgasübersättigtes Kompartiment. Diese Übersättigung begünstigt ein erneutes Wachstum der Blasen und damit die Entstehung eines IEDCS.

Warum erhöht ein PFO das Risiko?

Das Risiko für diesen Mechanismus steigt vor allem:

• mit zunehmender Tiefe und Länge des Tauchgangs

• und mit kürzerer Transitzeit der Blasen im arteriellen Blut.

  
  

Tiefe Tauchgänge bei bestehendem PFO sind daher mit einem besonders hohen Risiko für ein IEDCS verbunden. Entsprechend gilt das PFO als unabhängiger Risikofaktor für diese spezielle Form des Dekompressionssyndroms. (Mehr über das IEDCS hier.)

Muss das PFO verschlossen werden?

Die kurze Antwort lautet: Nein, nicht zwingend.

Das eigentliche Problem ist nicht das PFO selbst, sondern die Gasblasen. Wer deren Entstehen durch geeignete Strategien reduziert, kann das Risiko eines DCS – auch bei bestehendem PFO – deutlich senken. Aus diesem Grund empfiehlt ein aktuelles Positionspapier einen PFO-Verschluss selbst nach einem erlittenen DCS nicht generell.

Verhaltensempfehlungen für Taucher mit PFO

(gekürzt, nach SUHMS-Guidelines)

Für Taucher mit bekanntem PFO gelten besondere Vorsichtsmassnahmen:

• nur ein Tauchgang pro Tag

• Kälte und Dehydratation vermeiden

• keine Anstrengung und keine Pressmanöver am Ende des Tauchgangs:

  • körperliche Arbeit unter Wasser und Strömung vermeiden

  • Ausrüstung im Wasser ablegen und herausheben lassen

  • anstrengungsfreier Ausstieg an Land oder ins Boot

  • kein Tragen schwerer Ausrüstung

  • spätestens 30 Minuten nach einem tiefen, langen Tauchgang: nur noch entspannen

• absolutes Tauchverbot bei Erkältungen, da Husten oder Niesen den Übertritt von Blasen durch ein PFO begünstigen kann

  
  

„Nur noch mit Helium tauchen“ – sinnvoll oder nicht?

Da der Taucher einen PFO-Verschluss ablehnt, holte er sich Rat bei erfahrenen Kollegen. Deren Empfehlung: künftig nur noch „mit Helium“ tauchen – gemeint ist Trimix. Doch ist das tatsächlich sinnvoll?

Im Bühlmann-Modell hat Helium eine 2,65-mal kürzere Halbwertszeit als Stickstoff. Gewebe sättigen sich dadurch schneller auf und können ihre Übersättigungstoleranz früher überschreiten. Die Folge sind längere und frühere Dekompressionsverpflichtungen – die sogenannte Helium-Penalty.

Rein dekompressionstechnisch ist Helium damit zunächst ein Nachteil. Dennoch ist die Empfehlung korrekt: Pressluft als Diluent ist in 55 Metern Tiefe ungeeignet. Der Stickstoffpartialdruck liegt dort bei über 5 bar, verbunden mit erheblicher Tiefenrauschgefahr und einer sehr hohen Gasdichte von rund 8,2 g/l. Damit werden sowohl die empfohlene Obergrenze von 5,2 g/l als auch die absolute Grenze von 6,2 g/l deutlich überschritten. Pressluft hat auf dieser Tiefe nichts zu suchen. Der Tauchgang muss zwingend mit Trimix durchgeführt werden.

Die Lösung: Gaswechsel beim Auftauchen

Empfohlen wird ein für diese Tiefe geeignetes Standard-Gas, beispielsweise Trimix 18/45 als Diluent. Entscheidend ist jedoch nicht nur der Diluent, sondern auch der Gaswechsel während des Aufstiegs.

Ab etwa 20 Metern Tiefe sollte vom CCR auf ein Dekogas gewechselt werden, zum Beispiel auf EAN 50. Dadurch wird der geatmete Helium-Partialdruck abrupt auf null reduziert. Die treibende Kraft für die Heliumentsättigung – die Partialdruckdifferenz zwischen Gewebe und Alveolen – wird schlagartig maximiert. Ab diesem Punkt setzt so eine maximale Heliumentsättigung ein.

Da Stickstoff eine deutlich längere Halbwertszeit besitzt, wird dieser Vorteil durch den höheren Stickstoffanteil im Dekogas nur minimal geschmälert. Der Taucher macht sich somit gezielt den Effekt zunutze, ein „schnelles“ Gas (Helium) durch ein „langsames“ Gas (Stickstoff) zu ersetzen. Auf diese Weise wird die Entsättigung beschleunigt und die für die Blasenbildung entscheidende Übersättigung rascher reduziert, als wenn auf Trimix weitergetaucht wird.

Dies wirkt sich unmittelbar auf das Dekompressionsprofil und damit auf das Risiko eines Dekompressionssyndroms aus (vgl. die Dekompressionsprofile im Dekoplaner © Michael Mutter). Obwohl unter Trimix in der Tiefe eine schnellere Aufsättigung erfolgt, führt der gezielte Gaswechsel während des Aufstiegs insgesamt zu einer günstigeren Entsättigung. In der Praxis entspricht dies einem Zeitgewinn von mehreren Minuten bei den Dekompressionsverpflichtungen.

Verzichtet der Taucher auf diesen Zeitgewinn und verbleibt stattdessen gleich lange im Wasser wie bei einem vergleichbaren Tauchgang mit Pressluft, resultiert daraus eine unmittelbare und relevante Reduktion des DCS-Risikos. Zusätzliche Sicherheitsreserven lassen sich durch eine weitere Verlängerung der Stopps auf 6 oder 3 Metern oder durch den Einsatz eines zusätzlichen Dekogases, beispielsweise 100 % Sauerstoff auf 6 Metern, aufbauen – Massnahmen, die dem Taucher ausdrücklich zu empfehlen sind.

CCR-Dekoprofil mit Pressluft (oben) und Trimix sowie Gaswechsel (unten). Dekoplaner © Michael Mutter.

Fazit

Ein PFO-Verschluss ist auch nach dieser schweren Dekompressionskrankheit nicht zwingend erforderlich. Stattdessen sollte dem Betroffenen ein Bündel an Massnahmen empfohlen werden:

• striktes Einhalten der Verhaltensregeln für Taucher mit PFO, insbesondere beim Auftauchen und in der frühen Phase nach dem Tauchgang,

• sowie eine korrekte Gaswahl mit gezieltem Gaswechsel, um die Entsättigung während der Dekompression zu maximieren und die Übersättigung möglichst rasch abzubauen.

So lässt sich das Risiko eines erneuten Dekompressionssyndroms deutlich reduzieren – auch ohne interventionellen Eingriff am Herzen.