PFO beim Apnoetauchen – relevant oder nicht?

Beim Gerätetauchen ist der Zusammenhang zwischen einem offenen Foramen ovale (PFO) und der Dekompressionskrankheit recht gut belegt. Beim Apnoetauchen wissen wir dagegen erstaunlich wenig. Dennoch gibt es spannende Hinweise darauf, dass ein PFO insbesondere bei tiefen und repetitiven Tauchgängen eine Rolle spielen könnte.

Doch die Geschichte ist komplizierter: Vielleicht ist ein Teil dessen, was wir beim Freediving bisher als „zerebrale DCS“ bezeichnet haben, gar keine klassische Dekompressionskrankheit. Und genau das macht die Frage nach der Bedeutung des PFO besonders interessant.

Mehr als die Hälfte der Freediver mit PFO?

Kelly und Kollegen untersuchten 2022 insgesamt 36 Freizeit- bis Elite-Freediver mittels Kontrast-Echokardiographie und verglichen sie mit 36 Kontrollen. Das Ergebnis war erstaunlich: Bei 19 von 36 Freedivern (53 %) wurde ein PFO gefunden, gegenüber lediglich 9 von 36 Personen (25 %) in der Kontrollgruppe. Der Unterschied war statistisch signifikant. In der Allgemeinbevölkerung findet sich ein PFO bei ungefähr 20–30 % der Erwachsenen. Warum also bei mehr als der Hälfte der untersuchten Freediver?

Darauf gibt es bisher keine Antwort. Die Studie ist klein und erlaubt keine Aussage über Ursache und Wirkung. Durch Apnoetauchen entsteht natürlich kein PFO. Denkbar wäre deshalb ein Selektionseffekt: Vielleicht haben Menschen mit einem PFO unter extremen Apnoebedingungen einen gewissen physiologischen Vorteil und finden sich deshalb überproportional häufig unter erfolgreichen Freedivern. Das ist allerdings reine Hypothese.

Könnte ein PFO beim tiefen Apnoetauchen sogar von Vorteil sein?

Mit zunehmender Tiefe werden die Lungen komprimiert und grosse Blutmengen in den Thorax verschoben. Beim Aufstieg kommt zusätzlich eine zunehmende Hypoxämie hinzu. Diese kann eine hypoxische pulmonale Vasokonstriktion auslösen: Die Lungengefässe verengen sich, und der rechte Ventrikel muss gegen einen höheren Widerstand pumpen.

Dadurch können pulmonalarterieller und rechtsatrialer Druck ansteigen. Ein PFO kann dann gewissermassen wie eine kleine Tür zwischen den Vorhöfen aufgehen und einen Rechts-links-Shunt ermöglichen.

Kelly et al. diskutieren deshalb eine interessante Möglichkeit: Ein PFO könnte unter extremen Bedingungen als eine Art Überdruckventil für das rechte Herz wirken. Blut würde teilweise an der Lunge vorbeigeleitet, die rechtsseitige Druckbelastung reduziert und die linksventrikuläre Füllung möglicherweise besser erhalten. Das klingt attraktiv – ist bislang aber lediglich eine physiologische Hypothese.

Kann man beim Apnoetauchen überhaupt eine Dekompressionskrankheit bekommen?

Die alte Vorstellung, ein Apnoetaucher könne keine Dekompressionskrankheit entwickeln, weil er nur einen einzigen Atemzug mit in die Tiefe nimmt, ist wahrscheinlich falsch. Bei tiefen und insbesondere repetitiven Tauchgängen mit kurzen Oberflächenpausen kann sich relevant Stickstoff im Gewebe anreichern.

Eine systematische Übersichtsarbeit von Blogg, Tillmans und Lindholm identifizierte 2023 insgesamt 44 Episoden einer Dekompressionserkrankung nach Apnoetauchgängen. Eine neuere Übersichtsarbeit von Schipke, Limper und Tetzlaff fand in der über Jahrzehnte publizierten Literatur sogar mehr als 244 Fälle. Auffällig häufig waren neurologische und insbesondere zerebrale Symptome. Und genau hier wird das PFO interessant.

Die klassische PFO-Hypothese

Wenn nach repetitiven tiefen Tauchgängen venöse Stickstoffblasen entstehen, gelangen diese normalerweise in die Lunge. Die pulmonalen Kapillaren wirken dabei als sehr effizienter Blasenfilter. Bei einem ausreichend grossen PFO gibt es jedoch mögliche Abkürzung:

venöse Blasen → rechter Vorhof → PFO → linker Vorhof → arterielle Zirkulation → Gehirn

Das wäre eine paradoxe Gasembolie. Vom Gerätetauchen kennen wir diesen Mechanismus gut. Dort erhöhen insbesondere grosse PFOs beziehungsweise ausgeprägte Rechts-links-Shunts das Risiko einer Dekompressionskrankheit. In einer prospektiven Kohorte war ein Hochrisiko-PFO mit einem ungefähr neunfach erhöhten Risiko einer PFO-assoziierten Dekompressionserkrankung verbunden. Es wäre also naheliegend anzunehmen, dass dasselbe auch beim Apnoetauchen passiert. Doch so einfach ist es nicht.

Ein neurologischer Zwischenfall bei einem Freediver mit grossem Rechts-links-Shunt

Gempp und Blatteau beschrieben einen Apnoetaucher, der nach repetitivem Freediving vorübergehende neurologische Symptome entwickelte. Im Kontrast-Transkraniellen-Doppler zeigte sich anschliessend ein grosser Rechts-links-Shunt.

Die Autoren hielten eine paradoxe Embolisation über ein PFO für einen möglichen Mechanismus. Das ist ein interessanter Fall – aber eben ein Fallbericht. Er beweist nicht, dass das PFO die neurologischen Symptome verursacht hat. Und genau hier liegt das zentrale Problem der ganzen Diskussion:

Bis heute gibt es keine prospektive Studie, die zeigt, dass Freediver mit PFO tatsächlich häufiger eine Dekompressionskrankheit entwickeln als Freediver ohne PFO.

Valsalva: beim Freediving möglicherweise besonders interessant

Beim Abstieg müssen Freediver immer wieder einen Druckausgleich durchführen. Beim klassischen Valsalva-Manöver steigt der intrathorakale und damit auch der rechtsatriale Druck kurzfristig an. Bei einem PFO kann dadurch ein vorübergehender Rechts-links-Shunt entstehen.

Bei einem einzelnen ersten Abstieg dürfte das kaum relevant sein: Zu diesem Zeitpunkt sollten praktisch keine Dekompressionsblasen zirkulieren. Anders könnte es jedoch während einer repetitiven Freediving-Session aussehen:

Nach mehreren tiefen Tauchgängen könnten bereits venöse Blasen vorhanden sein. Beim nächsten Abstieg wird erneut kräftig Valsalva durchgeführt. Der rechtsatriale Druck steigt – und vorhandene venöse Blasen könnten theoretisch durch das PFO in den linken Vorhof gedrückt werden. Damit ergibt sich zumindest physiologisch eine potenziell ungünstige Kombination:

Tiefe repetitive Tauchgänge + kurze Oberflächenintervalle + zirkulierende venöse Blasen + grosses PFO + kräftiges Valsalva.

Bewiesen ist auch dieser Mechanismus beim Freediving nicht.

Ist die „zerebrale DCS“ beim Freediving überhaupt eine DCS?

Genau an diesem Punkt wird die Geschichte besonders interessant. Neurologische Zwischenfälle beim repetitiven Apnoetauchen werden häufig als Dekompressionskrankheit beziehungsweise historisch als Taravana-Syndrom bezeichnet. Aber vielleicht steckt zumindest bei einem Teil dieser Fälle etwas ganz anderes dahinter.

Eine neure Arbeit stellt die Frage in den Raum, ob Ereignisse eher einem Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) entsprechen könnten als einer klassischen embolischen Dekompressionskrankheit. Diese alternative Interpretation wird auch in der vorliegenden Literatur ausdrücklich diskutiert. Mehr zu dieser spannenden Überlegung in einem zukünftigen Artikel.

Was wissen wir also tatsächlich?

Apnoetauchen kann insbesondere bei tiefen, repetitiven Tauchgängen zu einer relevanten Stickstoffaufnahme führen, und neurologische Zwischenfälle nach solchen Tauchprofilen sind dokumentiert. Ein PFO könnte dabei grundsätzlich eine Rolle spielen, weil venöse Gasblasen über einen Rechts-links-Shunt in die arterielle Zirkulation gelangen können – ein Mechanismus, der vom Gerätetauchen gut bekannt ist.

Besonders auffällig ist die kleine Studie, in der 53 % der untersuchten Freediver ein PFO hatten, gegenüber 25 % der Kontrollpersonen. Warum PFOs bei Freedivern so häufig gefunden wurden, ist allerdings unklar.

Entscheidend ist deshalb, was wir nicht wissen: Bis heute wurde nicht gezeigt, dass Freediver mit PFO tatsächlich häufiger neurologische Dekompressionsereignisse erleiden als Freediver ohne PFO. Ebenso ist unklar, ob die Grösse des PFO oder das Ausmass des Rechts-links-Shunts das Risiko beeinflusst.

Und möglicherweise ist die Situation noch komplizierter. Neuere MRI-Befunde legen nahe, dass zumindest manche Fälle der vermeintlichen „zerebralen DCS“ beim Freediving in Wirklichkeit PRES oder ein PRES-artiges Syndrom mit vasogenem Hirnödem darstellen könnten. In einem solchen Mechanismus wäre ein PFO für die Entstehung der neurologischen Symptome möglicherweise überhaupt nicht notwendig.

Damit bleibt die paradoxe Embolisation über ein PFO zwar physiologisch plausibel – aber plausibel bedeutet nicht bewiesen.

Ein PFO ist beim Freediving daher ein möglicher Risikomodifikator, bislang aber kein nachgewiesener unabhängiger Risikofaktor. Bevor wir seine Bedeutung wirklich beurteilen können, müssen wir zunächst besser verstehen, welche unterschiedlichen Mechanismen hinter den neurologischen Zwischenfällen beim Freediving überhaupt stecken.

Sollte man Freediver auf ein PFO screenen?

Nach heutigem Wissensstand: nein, jedenfalls nicht routinemässig. Es gibt derzeit keine wissenschaftliche Grundlage für ein generelles PFO-Screening asymptomatischer Freediver.

Selbst beim Gerätetauchen, wo die Assoziation zwischen PFO und Dekompressionskrankheit wesentlich besser belegt ist, empfehlen die aktuellen SPUMS/UKDMC-Empfehlungen kein generelles Screening aller Taucher.

Anders sieht es bei einem Freediver aus, der nach tiefen oder repetitiven Apnoetauchgängen ungeklärte neurologische Symptome entwickelt. Hier kann die Suche nach einem Rechts-links-Shunt durchaus Bestandteil der Abklärung sein. Der Nachweis eines PFO beweist aber noch lange nicht, dass dieses auch die Ursache des Ereignisses war. Gerade die neueren PRES-Beobachtungen mahnen hier zur Vorsicht.

Mein Fazit ist deshalb zurückhaltend:

Ein PFO ist beim Freediving ein plausibler Risikomodifikator – aber bisher kein bewiesener Risikofaktor.

weitere Artikel auf dekoblog:

DCS beim Apnoe-Tauchen: In Tat und Wahrheit ein PRES?

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Kann Apnoetauchen zur Dekompressionskrankheit führen?

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Literatur

1. Kelly T, Patrician A, Bryant-Ekstrand M, et al. High prevalence of patent foramen ovale in recreational to elite breath hold divers. J Sci Med Sport. 2022;25(7):553–556. doi:10.1016/j.jsams.2022.03.014.

2. Blogg SL, Tillmans F, Lindholm P. The risk of decompression illness in breath-hold divers: a systematic review. Diving Hyperb Med. 2023;53(1):31–41. doi:10.28920/dhm53.1.31-41.

3. Schipke JD, Limper U, Tetzlaff K. Breath-hold diving and decompression sickness. Am J Med. 2026;139(4):413–419. doi:10.1016/j.amjmed.2025.12.015.

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13. Sánchez-Villalobos JM, et al. Breath-Hold Diving-Related Decompression Sickness with Brain Involvement: From Neuroimaging to Pathophysiology. Tomography. 2022;8:1172–1180